ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ (ГЭРБ) – заболевание, характеризующееся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.
Желудочно-пищеводный (гастроэзофагеальный) рефлюкс представляет собой забрасывание желудочного содержимого в пищевод. Под термином «рефлюкс» подразумевается направление движения в обратную, нефизиологичную сторону. При рефлюксе пищевая кашица с желудочным соком может перемещаться из желудка в сторону пищевода. Этот процесс является вполне допустимым явлением, если повторяется лишь изредка, например, после приема обильной пищи, при резких наклонах туловища после обеда.
Классификация и стадии
Различают две основные формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:
-неэрозивная (эндоскопически негативная) рефлюксная болезнь (НЭРБ) — встречается в 70% случаев;
-рефлюкс-эзофагит (РЭ) — частота встречаемости составляет около 30% от общего числа поставленных диагнозов ГЭРБ.
Модифицированная классификация эзофагитов по Savary—Miller
| Степени
тяжести |
Эндоскопическая картина |
|
I |
Одна или несколько изолированных овальных или линейных эрозий расположены только на одной продольной складке слизистой оболочки пищевода |
|
II |
Множественные эрозии, которые могут сливаться и
располагаться более, чем на одной продольной складке, но не циркулярно. |
|
III
|
Эрозии расположены циркулярно (на воспаленной
слизистой). |
|
IV |
Хронические повреждения слизистой оболочки: одна или
несколько язв, одна или несколько стриктур и/или короткий пищевод. Дополнительно могут быть или отсутствуют изменения, характерные для I-III степени тяжести эзофагита. |
|
V |
Характеризуется наличием специализированного
цилиндрического эпителия (пищевод Barrett), продолжающегося от Z–линии, различной формы и протяженности. Возможно сочетание с любыми изменениями слизистой оболочки пищевода, характерными для I-IV степени тяжести эзофагита. |
Лос-Анджелесская классификация применяется только для эрозивных разновидностей заболевания:
| Степень
эзофагита |
Эндоскопическая картина |
|
A |
Одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия
или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки |
|
B |
Одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия
или изъязвление) длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки |
|
C |
Поражение слизистой оболочки распространяется на 2 и
более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода |
|
D |
Поражение слизистой оболочки распространяется на 75%
и более окружности пищевода |
Причины образования ГЭРБ
Развитию ГЭРБ способствуют следующие факторы:
-пониженный тонус нижнего сфинктера пищевода; снижение способности стенок пищевода к самоочищению;
-нарушение кислотности желудочного сока;
-ожирение;
— беременность, при которой происходит сдавливание желудка и других органов пищеварительной системы увеличивающейся маткой;
— частый прием жирной, острой пищи, алкоголя, кофе;
-курение;
— наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
-переедание или слишком быстрое поглощение пищи, вследствие чего происходит заглатывание воздуха в значительном объеме;
-злоупотребление продуктами, которые длительное время перевариваются в желудке;
Симптомы
ГЭРБ у взрослых пациентов сопровождается следующими симптомами:
— изжога — основной признак данного заболевания. Как правило, возникает в течение 1 — 1,5 часов после приема пищи, а также ночью. Ощущение дискомфорта может усиливаться после приема газированных напитков, кофе, после усиленной физической нагрузки или переедания;
— боль в загрудинной области, которая в некоторых случаях может быть подобна болевым ощущениям при стенокардии;
-отрыжка желудочным содержимым или воздухом. Возникает вследствие поступления содержимого желудка в пищевод, а затем — в ротовую полость;
-кислый привкус во рту — появляется как следствие отрыжки;
— дисфагия (затруднение процесса проглатывания пищи) — появляется в результате длительного воспаления стенок пищевода и раздражения гортани;
—тошнота;
—рвота — в осложненных случаях;
-икота — появляется вследствие раздражения диафрагмального нерва и последующего сокращения диафрагмы;
—ощущение першения в горле;
-изменение голоса (дисфония): охриплость, затруднения при попытке громко разговаривать;
-стоматологические нарушения: пародонтиты, гингивиты и др.;
—респираторные проявления: одышка, кашель, особенно в положении лежа.
У детей раннего возраста физиологический гастроэзофагеальный рефлюкс встречается намного чаще, чем у взрослых, что обусловлено особенностями сфинктерного аппарата и небольшим объемом желудка. У малышей в первые три месяца жизни часто наблюдается срыгивание или рвота, которые не представляют серьезной опасности. При последующем установлении антирефлюксного барьера указанные проявления постепенно исчезают.
Диагностика
Диагностика ГЭРБ включает в себя следующие методы исследования:
| Методы исследования | Возможности метода |
|
Эзофагогастродуоденоскопия |
-1) дифференциация неэрозивной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита, выявление осложнений;
2) биопсии слизистой оболочки пищевода при осложненном течении ГЭРБ – язвы, стриктуры, пищевод Барретта; 3) ЭГДС в динамике(при неэрозивной рефлюксной болезни можно не проводить) с биопсией слизистой оболочки пищевода при осложненном течении ГЭРБ (язвы, стриктуры, пищевод Баррета) |
| Рентгенологическое исследование пищевода и желудка (полипозиционное)
(обязательно при наличии дисфагии) |
выявление функциональной и
органической патологии пищевода (стриктуры, язвы и опухоли, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы). |
| 24-часовая внутрипищеводная рН-метрия
Фрагмент суточной рН-граммы у больного с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
|
(оценка общего времени рефлюкса, рН пищевода и желудка, внепищеводных проявлений); |
| Внутрипищеводная манометрия | оценка функционирования нижнего пищеводного сфинктера, моторной функции пищевода; |
| УЗИ органов брюшной полости | для выявления сопутствующей патологии; |
Лечение
Лечение гастроэзофагеального рефлюкса включает в себя три общие группы методов:
1.Изменение образа жизни
2.Медикаментозное лечение
3.Хирургическое вмешательство.
Изменение образа жизни заключается в выполнении следующих мероприятий:
-нормализация массы тела;
-исключение из рациона кофе, крепкого чая, жирной, острой и жареной пищи, газированных напитков, лука, чеснока, цитрусовых;
-соблюдение режима питания;
-отказ от ношения тесной одежды и аксессуаров (ремней, поясов), тесно сжимающих грудную клетку и область талии;
— недопущение частых наклонов туловища, отказ от тяжелой физической работы;
Хирургическое вмешательство В настоящее время наиболее распространенным видом оперативного вмешательства при лечении ГЭРБ является фундопликация, осуществляемая с использованием лапароскопического метода. В ходе операции хирург формирует из части желудка, которая называется дном, особую складку вокруг нижней части пищевода, т. е. создает искусственный клапан. Результативность данной процедуры является довольно высокой: около 80% пациентов в течение 10 последующих лет не предъявляют жалобы на появление рефлюкса.
Медикаментозное лечение
Цель терапии прокинетиками – повышение тонуса нижнего пищеводного
сфинктера, стимуляция опорожнения желудка
Цель антисекреторной терапии – уменьшение агрессии кислого желудочного
содержимого на слизистую оболочку при ГЭР
Антациды и алгинаты (предпочтительно в виде геля и саше) можно
использовать в качестве средства для купирования нечастой изжоги
(назначать через 40-60 мин. после еды, когда чаще всего возникает изжога и
боль за грудиной, а так же на ночь)
